(1) 呼吸泵功能判定：下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿(mǎn)足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī):最大吸氣負(fù)壓>20~750pxH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮氣量>3~5ml/kg(理想體重)；靜息分鐘通氣量<10L/min，呼吸頻率<25~35次/分鐘；呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)(f/VT)若/<80，提示易于撤機(jī)；若為80~105,需謹(jǐn)慎撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。

呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)。呼吸頻率具有對(duì)撤機(jī)耐受性的綜合評(píng)價(jià)意義；淺快呼吸指數(shù)是近年來(lái)較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞,需延緩撤機(jī)。

(2) 氣體交換能力的判定：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：撤機(jī)前PO2≥60mmHg(FiO₂<40%),PO2/FiO₂(氧合指數(shù))>200；撤機(jī)前PCO₂達(dá)基本正常范圍(30~50mmHg)或在患者達(dá)緩解期水平，撤機(jī)PCO₂增高幅度<10mmHg。

(3) 撤機(jī)篩查試驗(yàn)：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：

①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。

②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO₂≥150~300mmHg；PEEP≤5~200pxH₂O；FiO₂≤0.40；PH≥7.25；對(duì)于COPD患者：pH>7.30，F(xiàn)iO₂<0.35，PaO₂>50mmHg。

③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1)。

④有自主呼吸的能力。

(1) 自主呼吸試(SBT)：是指運(yùn)用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間(30分鐘~2小時(shí))的動(dòng)態(tài)觀察,評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判斷撤機(jī)成功的可能性。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是3minSBT，包括3minT管試驗(yàn)和CPAP、125pxH₂O PSV試驗(yàn)。3min自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30~120min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功。成功者多可耐受撤機(jī)，但亦有少部分患者在成功后撤機(jī)失敗，因此試驗(yàn)結(jié)果只能為預(yù)測(cè)撤機(jī)、拔管提供參考。

SBT成功的客觀指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):(FiO₂<0.40,SpO₂≥0.85~0.90；PaO₂≥50~60mmHg；pH≥7.32；PaCO₂增加≤10mmHg)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定(HR<120~140次/min且HR改變<20%,收縮壓<180~200mmHg并>90mmHg、血壓改變<20%,不需用血管活性藥)；呼吸(呼吸頻率≤30~35次/min,呼吸頻率改變≤50%)。

SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo)：精神狀態(tài)的改變(例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮)；出汗；呼吸做功增加(使用輔助呼吸肌,矛盾呼吸)。

建議：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,應(yīng)進(jìn)行SBT。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒(méi)有必要1d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，1d內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒(méi)有幫助。

(2) 以逐漸減少通氣支持水平的方式撤機(jī)：主要有同步間歇指令通氣(SIMV)方式撤機(jī)；壓力支持通氣(PSV)方式撤機(jī)；SIMV+PSV方式撤機(jī)。

SIMV方式：撤機(jī)時(shí),隨著患者自主呼吸功能的恢復(fù)，漸減頻率，使機(jī)械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少，自主呼吸成分逐漸增加，直至頻率達(dá)2~4次/分鐘后不再下調(diào)，維持2~4小時(shí)后若情況穩(wěn)定,可以脫離呼吸機(jī)。

PSV：可以根據(jù)需要,以一定的吸氣壓力來(lái)輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量。撤機(jī)過(guò)程中，通過(guò)逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來(lái)逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平(一般為5~150pxH2O左右)，穩(wěn)定4~6小時(shí)后即可考慮脫機(jī)。

SIMV與PSV的結(jié)合方式：已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段，它可以使撤機(jī)過(guò)程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強(qiáng)制通氣(SIMV)的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV)，撤機(jī)開(kāi)始時(shí)將頻率調(diào)至可使方式提供80%分鐘通氣量的水平，輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上(至少大于125pxH₂O),然后先將的頻率下調(diào)，當(dāng)調(diào)至0~4次/分后,再將壓力水平逐漸下調(diào)，直至5~150pxH₂O左右，穩(wěn)定4~6小時(shí)后可以脫機(jī)。

（3）有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無(wú)創(chuàng)通氣，從而減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之減少。目前，序貫通氣技術(shù)在急性加重并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的治療中運(yùn)用較為成功。

實(shí)施序貫通氣的一個(gè)關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。在國(guó)內(nèi)，80%~90%的急性加重是由支氣管-肺部感染引起，急性加重患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6~7天時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制,臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱(chēng)為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)患者痰液引流問(wèn)題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無(wú)創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的發(fā)生，改善病人預(yù)后。

脫離呼吸機(jī)并不就意味著已經(jīng)具備了拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管(氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管)的條件。拔管前應(yīng)確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無(wú)明顯的發(fā)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞的臨床傾向后方可考慮拔管，否則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管一段時(shí)間，直至具備上述條件。